Помощь Юриста

Защита прав застрахованных в системе ОМС

Pin
Send
Share
Send
Send


v.anisimov/ Depositphotos.com

Минздрав России уже приступил к подготовке соответствующих поправок. Уведомление об этом появилось на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

Согласно паспорту законопроекта 1 в него планируется включить нормы об открытии страховыми медицинскими организациями офисов (представительств) по защите прав застрахованных лиц. Создание таких офисов во всех субъектах РФ в период с 2020 по 2024 годы предусмотрено федеральным проектом "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение". Предполагается, что об открытии офисов страховая медорганизация должна будет уведомлять территориальный ФОМС.

Также в числе предлагаемых изменений:

  • установление в правилах обязательного медицинского страхования (ОМС) требований к организации офисов страховых медорганизаций по защите прав застрахованных лиц в регионе,
  • определение порядка предоставления, формы и перечня сведений уведомления об открытии таких офисов,
  • включение сведений об офисах (представительствах) страховой медицинской организации по защите прав застрахованных лиц в уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, направляемое в территориальный ФОМС для включения в соответствующий реестр,
  • размещение на официальных сайтах страховых медорганизаций и территориальных ФОМС сведений об адресе и месте нахождения офисов (представительств) в субъектах РФ,
  • наличие у страховых медорганизаций лицензии на осуществление деятельности по ОМС на всей территории России, необходимой для реализации права на открытие офисов (представительства) в каждом регионе, независимо от наличия в нем застрахованных лиц конкретной страховой медорганизации.

Зависят ли состав и объем предоставляемых пациенту в рамках системы ОМС услуг от размера платежа, произведенного его страхователем? Узнайте из Домашней правовой энциклопедии в интернет-версии системы ГАРАНТ. Получите полный доступ на 3 дня бесплатно!

Важной составляющей законопроекта является и обеспечение условий для применения с 2025 года досудебного порядка урегулирования споров в рассматриваемой сфере. "В целях урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, в т. ч. в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, между застрахованными лицами и медицинскими организациями, учитывая отсутствие между ними гражданских правоотношений, законопроектом предлагается внести изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", предусмотрев положение о возможности применения процедуры медиации, установленной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)", – отмечается в уведомлении. Причем в случае одобрения корректировок страховые медорганизации будут обязаны оказывать содействие застрахованным лицам в применении процедуры медиации для урегулирования возникших споров.

По мнению разработчиков инициативы, предлагаемые меры позволят упорядочить организацию в субъектах РФ офисов (представительств) для защиты прав застрахованных лиц, а также обеспечат застрахованным лицам возможность реализовывать свои права в сфере ОМС, включая право на защиту прав и законных интересов в любом субъекте РФ, независимо от региона, в котором получен медполис.

1 С паспортом законопроекта "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ID: 01/05/08-19/00094151).

Нормативные правовые акты, устанавливающие права граждан на получение медицинской помощи

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля,

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Механизмы досудебной и судебной защиты

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Права пациента, в том числе застрахованного по ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи определены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан

Права пациента, в том числе застрахованного по ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи определены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и являются едиными для всей территории РФ.

В соответствии с этими документами, при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС г. Москвы, пациент имеет право на:

  • получение медицинской помощи, объем, виды и сроки предоставления которой определены условиями Московской городской программы ОМС,
  • получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья,
  • обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям,
  • уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала,
  • выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования,
  • проведение консилиума и консультаций других специалистов,
  • облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами,
  • сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении,
  • возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Право на информацию

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 31) пациент имеет следующие права:

  • в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информацию о состоянии здоровья детей в возрасте до 15 лет лечащий врач (заведующий отделением ЛПУ или другие специалисты) предоставляет их законным представителям — родителям, опекунам, усыновителям,
  • непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов,
  • получать копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан о правах семьи, правах женщин и детей

Права семьи (ст. 22)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, семьи, в том числе с детьми, имеют следующие права:

  • право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально-значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства,
  • право на выбор врача общей практики (семейного врача), который обеспечивает семье медицинскую помощь по месту жительства,
  • право на меры социальной поддержки в области охраны здоровья граждан семьям, имеющим детей (в первую очередь неполным, воспитывающим детей-инвалидов и детей, оставшихся без попечения родителей), установленные законодательством РФ, законодательством субъектов РФ,
  • право одному из родителей или иному члену семьи в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка, при нахождении в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения — с выдачей листка нетрудоспособности,
  • право на выплату одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи пособия при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до семи лет за весь период карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больничном учреждении. Пособие по уходу за больным ребенком старше семи лет выплачивается за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока.

Права беременных женщин и матерей (ст. 23)

Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке.

Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством Российской Федерации.

Права несовершеннолетних (ст. 24)

В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

  • диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации,
  • санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов,
  • бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации,
  • получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние — больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ законодательства Российской Федерации.

Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Защита прав застрахованных по ОМС

Кто и как обеспечивает

Права на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе детей, защищает система обязательного медицинского страхования. Информирование граждан об их правах в системе ОМС является одним из важнейших направлений деятельности Московского городского фонда ОМС и страховых медицинских организаций, работающих в столичной системе ОМС.

Помните, если у вас или вашего ребенка появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в столице, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:

  • к должностному лицу медицинского учреждения (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав и свобод граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение. Если вы изложите факт нарушения ваших прав в письменной форме, ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, и вы обязательно получите письменный ответ,
  • в окружное управление здравоохранения, имеющееся в каждом административном округе Москвы,
  • в Департамент здравоохранения города Москвы,
  • в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам или вашему ребенку полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами. Знайте, что лишь по письменному обращению страховая компания может начать проверку в случае нарушения ваших прав, поэтому оно значительно эффективнее устного,
  • в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) (в случае, если ваши претензии уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, тел. 952-93-21),
  • в суд.

Если обследование вашему ребенку назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.

В том случае, если за оказание медицинских услуг с вас просят деньги, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно. Случается, что пациент, дав согласие на получение платной услуги, спустя время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть ему затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не стать заложником подобной ситуации, предварительно узнайте порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в этом учреждении и возможности их бесплатного получения.

Если подобную информацию вам узнать не удалось, и вы уже заплатили, обязательно сохраните чеки об оплате. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу возмещения вам денежных средств. Помните, что вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии доказывать, что вы заплатили не по доброй воле, а по принуждению!

Куда обращаться за разъяснениями

За информацией о правах застрахованных в системе ОМС г. Москвы и способах их защиты, о лечебных учреждениях, работающих в столичной системе ОМС, видах медицинской помощи, предоставляемых в рамках Московской городской программы ОМС, порядке оказания этой помощи и др. вы можете обращаться в страховую компанию, выдавшую вам или вашему ребенку полис ОМС. Адрес и номера телефонов ее справочно-информационных служб указаны на полисе ОМС, узнать их можно и в районной поликлинике по месту жительства.

На ваши звонки и письменные обращения готовы ответить специалисты Отдела обеспечения прав застрахованных Московского городского фонда ОМС. С этими же вопросами можно обращаться в представительства Фонда, которые есть в каждом административном округе г. Москвы.

Помните, что доброжелательное и настойчивое отстаивание своих прав всегда приводит к желаемому результату!

Смотрите видео: Офисы по защите прав застрахованных новое средство урегулирования споров в системе ОМС? (October 2020).

Pin
Send
Share
Send
Send